Узнать оказанные услуги по медицинскому полису. Как исполнителю доказать, что услуги были фактически оказаны

Медицинские услуги, предоставляемые гражданам бесплатно по ОМС, на самом деле стоят немалых денег.

В какую сумму обходится бюджету каждый больной, станет известно благодаря системе индивидуального информирования.

В соответствии с поручением Президента РФ и на основании приказа ФФОМС № 108 от 28 июля 2014 года с 1 января 2015 года каждый пациент сможет узнать, сколько бюджетных денег потрачено именно на него.

Ежегодно в бюджет закладываются средства на так называемое «бесплатное» лечение граждан по полису ОМС.

Каждый год сумма индексируется: в 2013 году на лечение одного человека государство выделяло около 9 тысяч рублей, в 2014 году – более 10 тысяч рублей, а в 2015 году – более 12 тысяч рублей.

В субъектах федерации эти суммы могут увеличиваться за счет средств регионального бюджета. Благодаря принципу медицинского страхования, который можно озвучить как: «Богатый оплатит лечение бедного, здоровый – больного» , – люди могут получать медицинскую помощь бесплатно.

Донести до граждан реальную сумму расходов на лечение решено в форме справки или выписки: прием специалиста, проведение диагностических процедур, оказание экстренной помощи, амбулаторное лечение и круглосуточное наблюдение в стационаре имеют свою стоимость.

Документ содержит перечень предоставленных услуг с указанием их цены. Для пациента информация предоставляется бесплатно. От него требуется только желание получить квитанцию или отказ от нее.

Во сколько обходится государству медицинская помощь, получаемая гражданами бесплатно по ОМС

В большинстве случаев человек не догадывается, что предоставляемое бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования может быть дорогим. А государство в это время тратит огромные суммы на оказание помощи своим гражданам.

Так, например, государство расходует:

• на выхаживание одного ребенка с экстремально низкой массой тела – около 200 тысяч рублей;
• на шунтирование каждого коронарного сосуда – более 100 тысяч рублей;
• на установку одного сердечного клапана – около 200 тысяч рублей;
• на пересадку почки каждому пациенту – 800 тысяч рублей.

Дорого обходится не только высокотехнологичная помощь .

Консультации специалистов государственной поликлиники стоят больше, чем привыкли считать люди:

• осмотр гинеколога – почти 500 рублей;
• прием терапевта – около 300 рублей;
• консультация эндокринолога – больше 1 тысячи рублей.

Зачем населению знать стоимость лечения

Введение новой системы информирования граждан о стоимости медицинских услуг преследует следующие цели:

Есть вероятность, что после нескольких лет успешного функционирования программы информирования пациенты смогут получать налоговый вычет на основании сумм, указанных в справке.

Кто и когда сможет начать пользоваться системой информирования

К началу года новая программа информирования пациентов была апробирована в ряде регионов России. С 1 сентября 2014 года пилотный проект был запущен в семи субъектах федерации: Брянской, Московской, Нижегородской, Новгородской, Тульской областях, Республике Татарстан и Краснодарском крае.

Некоторые субъекты РФ присоединились к проекту по собственной инициативе. С начала 2015 года информация о стоимости лечения должна быть доступной для всех пациентов в любом регионе России.

Еще до внедрения новой системы информирования в Краснодарском крае по инициативе местных властей пациенты получали сведения о стоимости лечения. С 2008 года процедура выдачи справок здесь полностью автоматизирована.

Некоторые регионы, опробовавшие пилотный проект, не остановились на предлагаемом порядке и пошли дальше: в Брянской области, например, стали активнее развивать использование электронных медицинских карт. В личном кабинете пациент может посмотреть список и стоимость проведенных процедур. Электронная справка не требует затрат на бумагу и копирование, она не может потеряться.

Знание – сила

Несомненным плюсом подобного информирования является прозрачность расходования средств на лечение каждого отдельно взятого пациента и возможность самостоятельного контроля качества оказываемой медицинской помощи.

В случае обнаружения нарушений гражданин может пожаловаться в страховую медицинскую организацию , которая всегда найдет способ влияния на поликлинику или больницу.

Для осуществления обратной вязи и разъяснения функционирования программы обязательным условием является наличие представителей страховой организации в лечебных учреждениях , чтобы люди, не владеющие компьютером, могли получить необходимую информацию.

С помощью Сервиса производится информирование застрахованных лиц об оказанной им за счет средств ОМС медицинской помощи.

Новый сервис призван повысить прозрачность ОМС для граждан, с учетом поручения Президента РФ о внедрении в ОМС индивидуального информирования об оказанных медицинских услугах и их стоимости.

Пользователями кабинета являются все жители Москвы и иногородние, прикрепившиеся к поликлиникам г. Москвы, пользующиеся медицинскими услугами по полису ОМС, полученному в Москве.

В личном кабинете доступна разнообразная информация, связанная с получением застрахованным медицинской помощи по ОМС. В разделе «Мои данные» застрахованный может проверить актуальность личных данных, увидеть данные полиса ОМС, проверить и подтвердить прикрепление к поликлинике, добавить контактную информацию. Здесь же доступна функция «Расскажи о себе врачу»: внесенная сюда информация будет передаваться врачам скорой помощи в случае экстренной ситуации. В анкету можно занести хронические и перенесенные заболевания, травмы, аллергии, группу крови и другие данные, а также контакты родственников и иную важную для «скорой» информацию (например, расположение дома, код домофона, этаж).

В разделе «Оказанные медицинские услуги» можно увидеть перечень всех оказанных начиная с 1 января 2015 года медицинских услуг, их стоимость, а также оставить обратную связь об оказанных услугах. Застрахованный прямо из «личного кабинета» имеет возможность сообщить о том, что указанная услуга ему не оказывалась или была ненадлежащего качества, в этом случае по факту будет проведена проверка.

Также в личном кабинете имеются удобные функции для планирования профилактических мероприятий и заботы о собственном здоровье: «календарь» и «дневник здоровья». В календаре можно запланировать события (профилактический осмотр, прививку, прием лекарств и т. д.) и получать напоминания о них по электронной почте. В «Дневнике» можно фиксировать наблюдения за показателями своего здоровья: давление, пульс, вес и т. д. Эту информацию можно затем распечатать и предоставить врачу на приёме.

• Источник: СК ПРЕСС, www.iemag.ru

Остальные новости

Оказание медицинской помощи в рамках полиса ОМС гарантирует возможность проверки состава и качества отдельных видов услуг и процедур. С недавних пор такая возможность стала доступна в электронной форме путем использования сервиса «Личный кабинет застрахованного лица», размещенного на портале госуслуг, а также на различных территориальных порталах. Как проверить оказанные медицинские услуги? Что делать в случае, если удалось обнаружить услуги, которые не оказывались? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Как проверить предоставленные виды медицинской помощи по полису ОМС?

Переход на систему индивидуального информирования граждан о предоставленных услугах и их стоимости позволил наладить контроль качества оказываемых услуг медпомощи. Электронный сервис «Личный кабинет застрахованного лица» доступен для граждан РФ, имеющих верификацию на официальном портале госуслуг, и позволяет получить сведения о составе и стоимости предоставленных видов помощи по ОМС. Для жителей отдельных регионов также доступны территориальные электронные ресурсы, позволяющие получить расширенную информацию. Основная цель таких сервисов - информирование застрахованных граждан, получающих помощь по полису ОМС – реализуется в следующих направлениях:

• Путем проверки личной информации о гражданах: персональных данных, сведений о номере выданного медицинского полиса, контактной информации, наименования поликлиники;
• Путем внесения сведений об имеющихся и перенесенных заболеваниях, травмах, и иных медицинских показателях (группа крови, возможные аллергические реакции и т.д.);
• Путем получения данных обо всех видах медицинской помощи, оказанных гражданину с января 2015 года, а также стоимости их услуг при возмещении за счет фонда обязательного медицинского страхования.

Информация по оказанным видам медицинских услуг предоставляется в виде выписки, которая формируется по запросу пользователей ресурса. Данная выписка используется с информационными целями, а также для контроля за составом и объемом предоставленной медпомощи населению. Помимо этого, электронный сервис предоставляет дополнительные возможности по планированию событий и мероприятий, связанных с предоставлением медицинских услуг. Ведение подобного календаря-плана позволяет получать информацию о предстоящей процедуре в виде напоминания, получаемого по электронной почте. Кроме того, такие сервисы могут помочь .

Контроль перечня услуг, предоставленных по полису ОМС

Проверка конкретных видов услуг, предоставленных по программе ОМС, может установить наличие процедур или мероприятий, которые на самом деле гражданин не получал. Данный факт может свидетельствовать либо о технической ошибке при формировании сведений базы данных, либо об умышленном искажении информации для получения возмещения за счет ФОМС.

При выявлении указанного несоответствия гражданин имеет право обратиться за разъяснением в местное учреждение Территориального фонда обязательного медицинского страхования, либо в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. К обращению необходимо приложить выписку с перечнем услуг, зафиксированных в базе данных, а также доказательства неполучения заявленных видов помощи.

При наличии оснований Территориальный фонд имеет право проводить внеплановые проверки как страховой компании, так и медучреждения. При установлении технической ошибки, сведения базы данных будут актуализированы. Если по итогам проверки будет выявлено нарушение в порядке оказания гражданам медицинской помощи и получения средств федерального бюджета, то виновные юридические лица будут привлечены к ответственности.

Глава 39 ГК непосредственно не регламентирует вопросы подтверждения факта оказания услуг. Принимая во внимание то, что услуги, как правило, потребляются при их оказании, для участников имущественного оборота весьма интересным представляются подходы арбитражной практики при разрешении споров, связанных с доказательствами оказания услуг.
1. Общим правилом при взыскании задолженности за оказанные услуги является факт подтверждения исполнителем оказанных услуг. Например, суд правомерно взыскал задолженность по договору, поскольку объем и стоимость выполненных исполнителем для заказчика работ и услуг подтверждаются имеющимися в деле двусторонними актами и соглашением (см. постановление ФАС ВСО от 15.03.2007 N А19-16997/06-Ф02-1219/07).
В данном деле суд ограничился констатацией подтверждения факта оказания услуг, не конкретизируя, какие именно доказательства послужили основой для сделанного вывода. Так, на практике возник вопрос: в тех случаях, когда услуга потребляется при самом ее совершении, допустимо ли в случае спора доказывать факт оказания услуги при помощи свидетельских показаний? Практика дает отрицательный ответ на данный вопрос. Поскольку закон требует документального оформления факта выполнения юридических услуг, данное обстоятельство не может подтверждаться свидетельскими показаниями (см. постановления ФАС ВВО от 27.05.2005 N А29-5752/2004-4э, ФАС ДО от 18.07.2006 N Ф03-А51/06-1/2090).
2. Как правило, оказанные услуги подтверждаются актом приемки. Однако надо заметить, что составление акта не во всех случаях признается доказательством, свидетельствующим об оказании услуг. На акт приемки можно ссылаться только в тех случаях, когда стороны в договоре непосредственно предусмотрели такой способ сдачи оказанных услуг. Соответственно, отсутствие такого акта еще не означает невыполнения услуг. Вот пример из практики. Довод ответчика об отсутствии акта выполненных работ, подписанного сторонами, судом первой и апелляционной инстанций обоснованно не принят во внимание, поскольку разд. 5 договора охраны не ставит оплату услуг в зависимость от подписания акта (см. постановление ФАС ДО от 20.03.2007 N Ф03-А73/07-1/207).
Отсутствие актов выполненных работ не является необходимым условием для возникновения обязанностей по оплате фактически оказанных услуг, поскольку стороны не предусмотрели в договоре необходимость подписания данных актов (см. постановление ФАС ЗСО от 20.03.2007 N Ф04-1115/2007(32118-А27-30)).
Или же еще одна позиция данного окружного суда. Для удовлетворения требований о взыскании задолженности по договору возмездного оказания услуг истцу надлежит доказать в том числе факт выполнения соответствующих услуг.
В обоснование заявленных требований ООО "Юридическая компания" сослалось на то, что факт оказания ответчику предусмотренных договором услуг подтверждается подписанными сторонами актами. Истец также представил в материалы дела документы, касающиеся процедуры банкротства, проводимой в отношении ООО "Салон мобильной связи "СМС" и ООО "Компьютерный центр". Между тем представленные в дело акты не могут служить достаточными доказательствами факта оказания услуг ответчику, поскольку ГК не предусмотрено обязательное актирование исполнения договора оказания услуг или его отдельных этапов (см. постановление ФАС СЗО от 12.09.2007 N А05-2823/2007).
В тех случаях, когда акты предусмотрены договором, само по себе составление акта еще не свидетельствует о факте оказания услуг. Так, суд, рассматривающий дело, указал, что представленный истцом акт не является основанием для оплаты со стороны заказчика. В деле отсутствуют доказательства фактической деятельности исполнителя, предусмотренной договором об оказании услуг, и его реального участия в проведении денежной операции по зачислению средств заказчику. Суд первой инстанции правомерно указал, что акт, не отражающий реальное участие исполнителя (истца) в исполнении принятых на себя обязательств по оказанию услуг в силу п. 1 ст. 779 ГК, не может быть принят в качестве доказательства по оказанию таких услуг (см. постановление ФАС ЗСО от 13.07.2005 N Ф04-4459/2005(13013-А81-5)).
Тот же окружной суд несколько позднее подтвердил свою позицию, указав следующее. При наличии возражений ответчика относительно выполнения работ по договору недостаточно только акта сдачи-приемки выполненных работ. Истцу как исполнителю договора необходимо было представить доказательства того, какие конкретно работы выполнялись им в рамках данного договора, а именно каким образом поддерживался, обслуживался, обновлялся и сопровождался программный комплекс "Корпоративная система управления ресурсами компании "YHI Yellow Pages Ltd." (постановление ФАС СЗО от 26.12.2007 N А56-8543/2007).
Из разъяснений Президиума ВАС РФ, содержащихся в информационном письме от 29.09.1999 N 48 "О некоторых вопросах судебной практики, возникающих при рассмотрении споров, связанных с договорами на оказание правовых услуг", следует, что исполнитель может считаться надлежаще исполнившим свои обязательства при совершении указанных в договоре действий (осуществление деятельности).
Акты выполненных работ и сверки расчетов содержат лишь общие формулировки о том, что такие услуги оказаны. Не представив в материалы дела каких-либо доказательств, подтверждающих факт оказания услуг в устной либо в письменной форме, либо в виде составления проектов документов по вопросам консультирования, истец не доказал, таким образом, своего права требовать оплаты по договору (см. постановление ФАС СЗО от 10.08.2004 N А56-6338/04).
Вместе с тем по спорам, связанным с доказательством оказания услуг, суды часто оценивают и поведение ответчика (заказчика). Например, по другому делу тот же ФАС признал достаточным для взыскания задолженности представленные ответчику акты выполненных работ, на которые последний возражений не представил.
Истец составил акты о выполнении им в октябре 2006 г. и в период с 01.11.2006 по 12.11.2006 охранных услуг в полном объеме, которые вместе со счетами направил ответчику. Факт получения Обществом вышеуказанных документов подтверждается материалами дела. Общество акты о выполнении работ не подписало, своих возражений по их содержанию истцу и в суд апелляционной инстанции не представило, составленный Охранным предприятием расчет исковых требований не оспорило.
Вышеуказанный суд, оценив собранные по делу доказательства в соответствии со ст. 71 АПК, правомерно пришел к выводу о том, что требования Охранного предприятия по оплате оказанных Обществу услуг подлежат удовлетворению (см. постановление ФАС СЗО от 25.12.2007 N А13-1891/2007).
3. В ряде случаев факт выполнения услуги стороны ставят в зависимость от наличия заявки заказчика. Отсутствие такой заявки практикой расценивается как препятствие в удовлетворении требований о взыскании задолженности за оказанные услуги. Так, апелляционная инстанция, рассматривая представленные истцом доказательства - письменные юридические консультации от 19.04.2005 и от 03.05.2005, обоснованно отметила, что, поскольку условиями договора оказание юридических услуг связано с заявками ответчика, при отсутствии таковых письменные консультации не могут являться надлежащим доказательством оказания услуг. Кроме того, наличие на тексте консультаций штампа входящей корреспонденции без указания лица и организации, принявших консультацию, не подтверждает получения указанных консультаций ответчиком (см. постановление ФАС ЗСО от 15.11.2005 N Ф04-8125/2005(16863-А70-36)).
Похожий подход используется судами в тех случаях, когда оказание услуг поставлено в зависимость от выплаты аванса. Поскольку истец, не дождавшись выплаты ответчиком аванса, приступил к выполнению своих договорных обязательств, действуя на свой страх и риск, правомерно отказано в иске о взыскании задолженности по договору возмездного оказания услуг (см. постановление ФАС ДО от 18.07.2006 N Ф03-А51/06-1/2090).
4. Доказательства, на которые ссылаются стороны, должны позволять установить, какие конкретно услуги оказывались. Так, суд правомерно отказал во взыскании задолженности по договору охраны объекта, поскольку представленные в материалы дела копии журналов по обслуживанию технических средств не являются доказательством оказания услуг, не определяют объем и стоимость услуг, не подписаны ответчиком (см. постановление ФАС ВСО от 26.04.2007 N А33-16735/06-Ф02-2174/07).
Суд правомерно удовлетворил требование ООО о взыскании с негосударственного образовательного учреждения задолженности за оказанные услуги по публикации информационных материалов в газетах, поскольку общество в подтверждение наличия и выполнения им заказа учреждения представило в суд публикации в газетах, счета на оплату услуг, а также письмо учреждения, в котором последнее гарантировало оплату выставленных счетов (см. постановление ФАС СЗО от 24.04.2007 N А56-18931/2006).
5. Может ли подтверждать факт оказания услуг акт сверки расчетов, подписанный обеими сторонами? Как показывает практика, одного акта сверки расчетов недостаточно для удовлетворения требований о взыскании за оказанные услуги. Необходимо подтвердить факт оказания услуг первичными документами.
Суд установил, что истец не представил первичные документы, подтверждающие сверхлимитный объем выполненных услуг за указанный в исковом заявлении период. Акт сверки расчетов, на который ссылается заявитель в обоснование требований, не подтвержденный первичными документами бухгалтерского учета, не является достаточным доказательством объема выполненных услуг и основанием для взыскания денежных средств с ответчиков (см. постановление ФАС СКО от 04.10.2007 N Ф08-6509/2007).